1.  Informacja o chorobie

2.  Fundamentalne znaczenie dezynfekcji

3.  Zabezpieczenie personelu medycznego

4.  Postępowanie z pacjentami podejrzanymi o SARS
 

Ciężki ostry zespół oddechowy jest rodzajem nietypowego zapalenia płuc, które po raz pierwszy pojawiło się w końcu 2002 roku w prowincji Guangdong, na południu Chin. Władze chińskie zabroniły nagłośnienia tego faktu, a służby medyczne opóźniły przekazanie informacji o powstałym zagrożeniu  do WHO  ( Światowej Organizacji Zdrowia) o ponad 4 miesiące.  Nieświadom zagrożenia pod koniec lutego b.r.  amerykański biznesmen,  podróżując z Szanghaju przez Hongkong do Hanoi, zachorował na SARS. Trafił do szpitala, gdzie zaraziło się od niego 30 osób. Bez poprawy stanu zdrowia został przewieziony do Hongkongu, gdzie zmarł. W marcu b.r. inny pacjent, który trafił  do szpitala w Hongkongu, zaraził aż  68 pracowników tej placówki. Nowe przypadki zachorowań zaczęły obejmować krewnych osób, które uległy zarażeniu. Blokada informacji o zaistniałym zagrożeniu stała się główną przyczyną swobodnego rozprzestrzenienia się choroby na Hongkong i Wietnam, a potem inne kraje świata.
Pierwszym, który zorientował się, że mamy do czynienia z nieznaną dotąd chorobą, był lekarz WHO Carlo Urbani. Opiekując się 48-letnim biznesmenem z nieznanym schorzeniem, wyglądającym na pierwszy rzut oka na  zapalenie płuc, sam się od niego zaraził i zmarł na SARS 29 marca b.r. w Tajlandii.
Każdego dnia przybywa chorych, a świat z zapartym tchem zadaje sobie pytanie, kiedy służbom medycznym uda się powstrzymać tę groźną epidemię. Najwięcej zachorowań odnotowuje się w Azji  (przede wszystkim w Chinach), ale w dzisiejszych czasach nikt nie może się czuć bezpiecznie - zbyt duże jest przemieszczanie się ludności w celach turystycznych czy też handlowych. Pierwsze przypadki SARS pojawiły się już w Europie i Ameryce Północnej. Najwięcej przypadków w krajach pozaazjatyckich wykryto w Kanadzie. Dzięki świetnie zorganizowanej i rygorystycznej  akcji przeciwepidemicznej wszystkich możliwych służb sytuację tam  udało się opanować - nie ma nowych przypadków SARS. Podobne sukcesy obserwuje się również w Wietnamie.
Mimo tych pozytywnych sygnałów wielu  naukowców uważa, że SARS może jednak wywołać pandemię, czyli epidemię choroby ogarniającą cały świat. Szalejąca w latach  1918- 1920 epidemia grypy  hiszpanki w dwa lata zabiła ponad dwadzieścia jeden milionów osób na całym świecie. Warto odnotować, że  wskaźnik śmiertelności hiszpanki był wówczas niższy, niż obliczany obecnie dla  SARS - minimum 6% chorych. Są sygnały, że w niektórych przypadkach umieralność na SARS sięgać może nawet 20%. 

Czy grozi nam pandemia ?
Bardzo istotny wpływ na rozwój epidemii będzie miało to, co odkryje się w Chinach, gdzie gęste zaludnienie i  przemieszczanie się dużych grup ludności niebywale sprzyja szerzeniu się choroby, zwłaszcza, że drobnoustrój przenosi się nie tylko drogą kropelkową, ale chyba również poprzez dotykanie przedmiotów, z którymi kontakt mieli chorzy  (np.  przyciski w windzie, klamki, poręcze). Jak stwierdził niemiecki wirusolog, ekspert Światowej Organizacji Zdrowia profesor Wolfgang Preiser: "Jeśli Chinom nie uda się uzyskać kontroli nad tą chorobą, to nie uda się też całemu światu". Szczególnie niebezpieczne byłoby przeniesienie się wirusa na kontynent afrykański, którego służby medyczne w żaden sposób nie byłyby w stanie opanować szerzenia się tej  choroby. Już dzisiaj blisko 30% populacji niektórych krajów Afryki jest zakażonych HIV, a dołączenie się SARS może w znaczny sposób przyczynić się do zwiększenia ilości zejść śmiertelnych. Osobnym zagrożeniem jest zawleczenie wirusa do wyniszczonych wojną krajów (np. Irak lub Afganistan), gdzie brak funkcjonujących służb sanitarnych czy sprawnie działających szpitali może spowodować wymknięcie się sytuacji spod kontroli. 

Zidentyfikowano patogen
Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) jednoznacznie zidentyfikowała patogen wywołujący SARS jako  nie występujący  dotychczas u ludzi wirus z rodziny koronawirusów (rodzina Coronaviridae).  Inne od dawna znane u ludzi koronawirusy  nie są tak groźne, jak wirus wywołujący SARS, ale są odpowiedzialne za około 30 procent wszystkich zwykłych katarów i infekcji dróg oddechowych. Nowa odmiana wirusa pojawiła się u człowieka po raz pierwszy. 
Z dużym prawdopodobieństwem można stwierdzić, że jest to mutacja drobnoustroju, który  "przeskoczył" ze zwierząt na ludzi. Koronawirusy,  wywołujące u ludzi stosunkowo niegroźne schorzenia,  u zwierząt (psów, kotów, bydła) są bardzo poważnym zagrożeniem - są przyczyną  często ciężko przebiegających chorób, nierzadko śmiertelnych w swoich skutkach. Zarówno ludzkie jak i zwierzęce koronawirusy posiadają zdolność rekombinacji - przechwytywania materiału genetycznego od spokrewnionych z nimi szczepów i włączania go do własnego genomu. Wszystko wskazuje na to, że wirus  SARS (taką nazwę nadała mu po zidentyfikowaniu Światowa Organizacja Zdrowia) powstał właśnie w wyniku połączenia się materiałów genetycznych koronawirusów ludzkich i zwierzęcych. Ryzyko dalszej mutacji tego typu patogenów jest wysokie, co może utrudnić wyprodukowanie w przyszłości swoistych testów diagnostycznych oraz szczepionek. 

Szerzenie się choroby
 SARS rozprzestrzenia się poprzez kichanie i kaszel. Zaobserwowano również, że wirus może przetrwać w powietrzu i być przenoszony przez inne wektory środowiskowe.  WHO uważa, że wirus SARS może również przetrwać na przedmiotach, z którymi kontakt    powodować może następne zakażenia. Wbrew wcześniejszym przypuszczeniom, eksperci obecnie uważają, że  wirus może przetrwać poza ludzkim organizmem nie kilka minut lecz nawet  24 godziny. WHO oficjalnie oznajmiła, że w ściekach kanalizacyjnych, ze względu na występujące w nich odchody ludzkie, wirus przeżywa nawet 4 doby.
Choroba najczęściej rozpoczyna się objawami w postaci gorączki powyżej 38 ^oC, czasem  z towarzyszącymi dreszczami. Mogą temu towarzyszyć takie objawy jak ból głowy, ogólne rozbicie i bóle mięśni. W pierwszym okresie choroby objawy ze strony układu oddechowego są słabo zaznaczone. W przebiegu typowym nie występuje wysypka, ani objawy ze strony układu nerwowego i przewodu pokarmowego, choć niekiedy na początku choroby obserwowano niewielką biegunkę. Po 3-7 dniach nasilają się objawy ze strony dolnych dróg oddechowych w postaci suchego kaszlu i duszności, z często towarzyszącym okresowym bezdechem i hipoksją. 
Stosuje się leczenie objawowe. Jak dotychczas nie ma stosownej szczepionki, a podawanie leków antywirusowych nie daje jednoznacznych rezultatów. 
 

Przy braku możliwości swoistego leczenia chorych na SARS i przy udokumentowanym szerzeniu się wirusa przez kontakt z osobą chorą lub skażonymi powierzchniami,  fundamentalne znaczenie ma skuteczna dezynfekcja. Według zaleceń WHO do odkażania stosować należy jedynie preparaty o udowodnionym, szerokim spektrum wirusobójczym. Preparatem z wyboru okazał się w tej sytuacji szeroko w Polsce stosowany VIRKON. W przypadku, gdy tak niewiele wiemy o wirusie SARS i nie zbadana jest jeszcze skuteczność konkretnych środków dezynfekcyjnych,  podstawowego znaczenia nabiera wymóg, by wybierany do dezynfekcji środek dezynfekcyjny miał udowodnione działanie w stosunku do wszystkich rodzin wirusów i by działał przy dużym obciążeniu substancjami organicznymi (wydaliny, wydzieliny itp.). Virkon spełnia wszystkie te wymogi, a także ma udowodnione działanie bójcze  w stosunku do zjadliwych dla zwierząt koronawirusów, z których według ekspertów najprawdopodobniej mutował wirus SARS. Wszystkie te przesłanki spowodowały, że do zwalczania SARS w Hongkongu wytypowano Virkon, który przesyłany jest w dziesiątkach ton, w trybie pilnym, samolotami z Anglii. Władze sanitarne Hongkongu wydały bardzo precyzyjną instrukcję stosowania preparatu VIRKON nawet w miejscach publicznych (kina, restauracje,  szkoły itp.). Mówi ona, że roztwór roboczy  Virkonu powinien być stosowany regularnie (co najmniej raz dziennie) do dezynfekcji wszelkiego rodzaju sprzętów (meble biurowe, toalety itp.). Jeżeli sprzęt został skażony wymiocinami, należy je zasypać VIRKONEM w proszku, pozostawić na 10 minut a następnie zebrać do odpowiednio oznakowanych plastikowych toreb na odpady. Powierzchnie należy następnie przetrzeć papierowymi ręcznikami nasączonymi roztworem VIRKONU, które również należy bezpiecznie usunąć. Zgodnie z zaleceniami,  również wnętrza środków transportu (pociągi, autobusy, samochody, samoloty itp.) winny być regularnie ( co najmniej raz dziennie ) dezynfekowane roztworem roboczym VIRKONU. W zaleceniach mówi się również o dezynfekcji VIRKONEM powierzchni  w pomieszczeniach mieszkalnych -  zwłaszcza blatów kuchennych, sanitariatów, stołów a nawet klamek.
 
 

Analiza dotychczasowych zachorowań wskazuje na to, że najbardziej narażone są osoby, które przebywają w odległości około jednego metra  od osoby chorej lub które miały kontakt z wydzielinami lub skażonymi powierzchniami. Przy kontaktach z osobami chorymi na SARS, dla własnego bezpieczeństwa,  personel medyczny  wyposażony powinien  być w szczelne maski drobnocząsteczkowe typu HEPA, jednorazowe rękawiczki, fartuchy zapinane z tyłu, ochronę oczu. Maski chirurgiczne chronią personel przed stosunkowo dużymi kropelkami, nie stanowią jednakże skutecznego zabezpieczenia w przypadku, gdy wirus przenoszony jest w bardzo maleńkich kropelkach. Z tego rodzaju sytuacją będziemy mieli do czynienia przy wykonywaniu bronchoskopii, odsysaniu wydzieliny z dróg oddechowych czy przy intubacji. Zwłaszcza przy tych zabiegach używanie przez personel  masek z filtrami HEPA jest bezwzględną koniecznością. 
 

• Osoby zgłaszające się do placówek służby zdrowia z podejrzeniem SARS, celem zmniejszenia szansy szerzenia się wirusa na innych ludzi, muszą być natychmiast skierowane przez personel medyczny do wydzielonych separatek. 
• Przyjmowanym pacjentom powinno wydawać się maski -  najlepiej takie, które umożliwiają filtrowanie wydychanego powietrza.
• Personel uczestniczący w przyjmowaniu chorych powinien nosić maseczki i posiadać ochronę oczu. Rygorystycznie powinien przestrzegać dezynfekcji rąk przed i po kontakcie z każdym z pacjentów  (również po zdjęciu rękawiczek), a także  po czynnościach mogących potencjalnie przyczynić się od szerzenia się zakażenia. 
• Pacjenci badani pod kątem SARS powinni być odizolowani od innych chorych.
• Należy pamiętać, że używane rękawiczki, stetoskopy jak i inne instrumenty czy sprzęt mogą być również źródłem szerzenia się choroby.
• Wszędzie powinny być dostępne roztwory robocze środków dezynfekcyjnych o udowodnionym działaniu wirusobójczym (VIRKON).

Opieka nad pacjentami  podejrzanymi o SARS 
Celem zapewnienia bezpieczeństwa personelu medycznego i innych chorych w szpitalu,  pacjenci podejrzani o SARS powinni być izolowani w pomieszczeniach z ujemnym ciśnieniem i filtrami typu HEPA. W przypadku braku takich pomieszczeń pacjenta należy umieścić w separatce  z własnym węzłem sanitarnym. Grupę pacjentów podejrzanych o SARS można umieścić we  wspólnym pokoju wyposażonym we własny węzeł sanitarny i niezależną wentylację. Przy braku niezależnej wentylacji zaleca się wyłączenie klimatyzacji i otwarcie okien. Należy upewnić się , czy okna nie są otwierane na miejsca przebywania ludzi.

• W przypadku pacjentów z potwierdzonym  SARS,  WHO zaleca stosowanie szczelnej  bariery sanitarnej, zabezpieczającej  przed  zakażeniem się drogą powietrzną, kropelkową i kontaktową.
• Należy unikać wychodzenia pacjentów z izolatek. W przypadku konieczności wyjścia pacjenci muszą zakładać odpowiednie maski.
• Wizyty osób bliskich,  jeżeli jest to w ogóle dozwolone, powinny być ograniczane do zupełnie wyjątkowych przypadków, a odwiedzający powinni otrzymać osobisty sprzęt ochronny (łącznie z  maskami z filtrem HEPA) i być cały czas pod nadzorem personelu medycznego.
• Personel szpitala, poza tym niezbędnym do opieki nad chorym,  powinien mieć zakaz wstępu na oddział czy do izolatki.
• Szczególną ostrożność należy wykazywać przy zabiegach takich jak fizjoterapia klatki piersiowej, bronchoskopia, gastroskopia czy użycie nebulizatorów, które mogą narazić personel medyczny na kontakt z potencjalnie skażoną wydzieliną chorego.
• Personel wchodzący do izolatki musi być wyposażony w odzież ochronną i maskę z filtrem HEPA.